〇急性散在性脳脊髄炎(ADEM：acute disseminated encephalomyelitis)とは

【定義】

急性に発症し単相性の経過をとる脳脊髄の炎症性散在性白質病変により神経症候を呈する疾患

【分類】

原因別に以下の3つに分類される。

_感染後ADEM(postinfectious ADEM)

・何らかの感染症に引き続いて発症するADEM.。

・頻度的に最も多く、小児に多い。

・発疹性ウイルス(麻疹、風疹、水痘・帯状疱疹など)、ムンプスウイルス、インフルエンザウイルスの頻度が高い。他にEBV、コクサッキ_、アデノ、単純ヘルペス等のウイルス、マイコプラズマ、キャンピロバクター、溶連菌など。

・一般的には気道、消化管感染症などの後に起こるが、起炎病原体を同定できないことが多い。

_ワクチン接種後ADEM(postvaccinal ADEM)

・種痘、狂犬病、麻疹、日本脳炎、インフルエンザ、百日咳、ジフテリア、破傷風、ムンプス、B型肝炎等のワクチン接種後に引き続いて発症するADEM。

_特発性ADEM(idiopathic ADEM)

・感染症やワクチン接種などの病歴がなく、明らかな誘因がないADEM。

・若年成人に多い傾向がある。

※急性出血性白質脳炎(acute hemorrhageic leukoencephalitis)＝Hurst脳炎

・感染後ADEMの劇症型で、先行感染は上気道感染が多い。

・神経症状は通常のADEMと同じだが、症状の進展が速く重症化する。

・10日_2週間で死亡するが、ステロイドや減圧療法などの治療による生存例もある。

【疫学】

・日本の推定有病率；人口10万人あたり2.5

【病理】

・中枢神経系内の白質の小静脈周囲に単核細胞浸潤を伴う脱髄病変が散在性に認められる。

・脱髄病変は多発性硬化症(MS：multiple sclerosis)のものに比べてより小型。

【病態生理】

・発症機序は以下の理由から自己免疫的機序が考えられている。

　_ウイルス感染後やワクチン接種後に発症する。

　_病巣に病原微生物を認めない。

　_実験的自己免疫性脳脊髄炎(EAE：experimental autoimmune encephalomyelitis)の臨床像、病理像が本症に類似する。

・ミエリン抗原を含んだワクチンによるADEMでは、このミエリン抗原に対するアレルギ

ー反応により脳炎が生じる。

・感染後ADEMやミエリン抗原を含まないワクチンによるADEMでは、自己のミエリン　　　　　　　　　　　　　　　　

抗原と分子相同性をもつウイルス抗原によりミエリン抗原反応性自己攻撃性T細胞が誘導され、このT細胞が中枢神経系内に移行し活性化されて脳炎が発症すると考えられる。また、ある種の細菌ではスーパー抗原の関与が示唆されている。

【臨床症状】

・感染後あるいはワクチン接種後、数日_4週後(多くは1_2週後)に急性に発症し、基本的には単相性の経過をとる。

・病巣により症状は多彩だが、初期症状として髄膜刺激症状(頭痛、悪心、嘔吐、項部硬直、発熱、Kernig徴候など)を認めやすい。

・通常の脳炎型では髄膜刺激症状(頭痛、発熱、嘔吐など)、意識障害、痙攣、片麻痺、失語、脳神経麻痺、小脳症状(眼振、小脳失調など)などがみられる。

【検査成績】

(1)血液所見

・末梢血の白血球増加、赤沈亢進、CRP陽性など

(2)髄液所見

・髄液圧の軽度上昇

・軽度_中等度のリンパ球優位の細胞数上昇(15_250/mm³)

・正常ないし軽度の蛋白上昇(35_150mg/dl)

・糖は正常範囲

ただし1/3の症例では髄液細胞数、総蛋白は正常。

・IgG上昇

ミエリン塩基性タンパク(MBP：myelin basic protein)の上昇(通常早期より上昇)

ネオプテリンの上昇(活性化マクロファージより産生される)

髄液オリゴクローナルバンド陽性

髄液塗抹検査、培養検査やPCRなどで、病原体は検出されない。

(3)画像診断

・病変は低吸収域を示す。

MRI

・T2強調画像で高信号域を示す。

急性_亜急性期のADEMはGdによる造影効果(＋)、造影された病変は活動性(＋)

治療回復後の病変の大きさと数は、減少するか完全に消失する。

脊髄MRIでは脊髄病変部の腫大、T2強調画像で高信号域、Gdによる造影効果(＋)などを認める。

(4)脳波所見

４_6Hzの高振幅徐波を、通常は全般性対称性に認める。時に片側性あるいは巣状。

【鑑別診断】

　鑑別診断として感染性脳炎(急性ウイルス性脳脊髄炎、日本脳炎、マイコプラズマ脳炎、ライム病等)、髄膜炎(小児のコクサッキー、エコー、アデノ、HHV_6などのウイルスによるもの、結核性のもの)、脳膿瘍、多発性硬化症、同心円硬化症(Balo病)、Reye症候群、SLE、高リン脂質抗体症候群(APS：antiphospholipid syndrome)、神経べーチェット病などが挙げられる。

　中でも急性ウイルス性脳脊髄炎と多発性硬化症が重要。

急性ウイルス性脳脊髄炎

中でも単純ヘルペス脳炎は、重篤であるが治療可能な疾患であり、早期に発見して抗ウイルス薬を投与する必要がある。

多発性硬化症

ADEMに比較して全身の炎症所見に乏しく、症状の寛解や再発(時間的多発性)をみることで鑑別する。

MSでは経時的MRIで病変の増加を認めるが、ADEMでは増加しないという点で鑑別に有効であるが、初回発作時はCT、MRI所見も鑑別には役立たない。

【治療】

重症例；水溶性ステロイドパルス療法が第一選択。

メチルプレドニゾロン；1000 mg/日を100 mlの生理食塩水に溶かし2時間程度かけて点　　　　　　　　　　　滴静注する。これを1日1回3日間行ない(1クール)、3_4日様子をみる。症状に改善が見られない場合、さらに1_2クール追加する。必要があれば、プレドニゾロン0.5_1 mg/kgの内服に切り替え、漸減する。

ステロイド抵抗性の場合

血漿交換

免疫吸着療法(plasmapheresis)

免疫グロブリン大量療法(IVIG：intravenous gammaglobulin therapy)

その他

下熱剤による体温管理、適正な輸液管理、痙攣抑制、脳圧管理、呼吸管理などの対症療法。

神経障害に対するリハビリテーション

【予後】

・多くは単相性の経過をとる。

全体としての予後は比較的良く、完全に回復する例が多い。

麻疹後ADEMでは死亡率が10_20％と高く、回復後も重篤な神経学的後遺症を残す。

【参考文献】

朝倉書店　内科学　第7版　P1848_1849

中山書店　最新内科学大系；３　P259_263

日本臨牀社　領域別症候群シリーズ；No 27　P442_446