正統解剖実習にあたって

学生による試験採点の試み

骨学実習の検問題

解剖実習口頭試問について

最終関門!筆記試験について

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正統解剖実習にあたって

 まず、人体とは何かを理解する。人体は神秘に満ちた巨大な樹海である。学生は将来、医師又は医学者となりこの世界で生きていかねばならない。ただ生きていけばいいのではない。この樹海を熟知し、自信を持って多くの人々を救わなければならない。人体解剖では教官の指示に従い地図を暗記するのではない。アトラス、実習書という地図を持ち、教官というガイドを従えて、これから生きていく世界を探検するのは学生自身である

 幸い、皆さんの探検するこの世界は、献体された白菊会の会員の方々やそのご家族の方々のおかげで、皆さんのこれから生きていく世界とほぼ同じ世界が再現されており、しかも、時間は実世界に比べゆっくりと流れる。患者さんを前にしては、一刻の猶予も失敗も許されないが、解剖実習ではそれが許されるのである。失敗を恐れずに、前向きに学習してほしい。

「青年よ大志を抱け。人として成すべき事を成すために。」

1.骨学講義・実習

担当教官             松田 正司、小林 直人、寺下健洋、下川哲哉
(1)一般目標

 骨学では、人体の骨格を理解する。これは、解剖学の骨格を理解することでもある。人体各部の名称とともに骨格の名称と構造をまず理解する。次に、骨格に付く軟部組織、特に筋、腱との関係を理解する。さらに、複数の骨よりなる関節の動きを筋の走行とともに理解する。骨の形態、表面の性状等は機能と密接な関係にあるので、機能を考えながらの学習が必要である。



2.正常解剖講義・実習

担当教官             松田 正司、小林 直人、寺下健洋、下川哲哉、富永彬生                
(1)一般目標

 まず、人体解剖とは何かを理解する。人体は神の作った神秘に満ちた巨大な樹海である。学生は将来、医師又は医学者となりこの世界で生きていかねばならない。ただ生きていけばいいのではない。この樹海を熟知し、自信を持って多くの人々を救わなければならない。人体解剖では教官の指示に従い地図を暗記するのではない。アトラス、実習書という地図を持ち、教官というガイドを従えて、これから生きていく世界を探検するのは学生自身である。

 しかし、人体の各名称を覚えるのは、他人とのコミニュケーション、及び体験の脳内整理の為に重要である。一人で樹海を日々さまよって生きれば良いのではない。チームワークを組み、より効率の良い到達方法をより早く捜すためには言語・名称が必要である。暗記を軽んじてはいけない。  さらに、この探検をその時だけのものにしてはいけない。より多くの人をより良く救う為に一生涯この探検をもとに精進し知識と技術を積み上げていかねばならない。これから先学んでいく基礎医学、臨床医学のほとんどすべてがこの世界の中で起こることである。臨床上重要と思われる場所については特に理解を深めておく必要がある。

 幸い、皆さんの探検するこの世界は、献体された方々のおかげで、皆さんのこれから生きていく世界とほぼ同じ世界が再現されており、しかも、時間は実世界に比べゆっくりと流れる。患者さんを前にしては、一刻の猶予も失敗も許されないが、解剖実習ではそれが許されるのである。失敗を恐れず、前向きに学習してほしい。

 「青年よ大志を抱け。人として成すべき事を成す為に。」



3.発生学講義

担当教官             松田 正司、小林 直人、寺下健洋、下川哲哉
            特別講師:溝口史朗 神戸大学名誉教授
(1)一般目標

 医学部における発生学の目標は2つある。一つは、正常解剖をより深く理解するためである。従って、解剖の各臓器の講義の導入部に入れるように各教官が努力している。もう一つは、奇形を理解するためである。特に小児科または小児外科に関連する。臨床上最も重要である心臓・血管系の発生についてはこの分野の権威である溝口史朗先生に毎年来ていただいている。心臓・血管系の奇形等の疾患の発症機構を十分に理解してほしい。



4.神経解剖講義・実習

担当教官            松田 正司、小林 直人、 寺下健洋、下川哲哉
 (1)一般目標

 神経系は神経伝導路を理解することが重要である。神経伝導路を理解していなければ障害部位の特定ができない。特に重要なのは錐体路(随意運動)である。次に毛帯路(識別的触圧覚)と外側脊髄視床路(温痛覚)である。重要な伝導路については、伝導路障害部位と症状(麻痺部位、反射の増減等)との関係を詳しく説明できるようにする。

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学生による試験採点の試み



 骨学実習と解剖学実習では本年(1999年)より学生の合否判定の中に教官による採点以外に、学生相互による採点を加えた。その目的は以下のような従来の面接試験に対する反省からである。
1)教官4人で学生100人の実習の採点をするとして一人5分必要とすると5x25=125分となる。2時間使用して学生の発表時間は5分であり効率が悪い。
2)学生としては問題の当たりはずれがあり、また教官による採点基準が異なるなど不公平感が残る。

   そこで学生を4人ずつの班に分け、以下のような採点基準と採点用紙により採点を行わせた。発表は班対班の試合形式のように班毎に移動し別の班と順番に発表し合う。2班8人のうち1人ずつ各問題について3分間、骨標本又は人体標本を用いて発表し合う。別の班の4人が採点する。

採点基準
5:非常に良い :ほとんどの用語をラテン語または英語で答え、骨の名称のみならず機能の理解も充分。 自分と比較して驚くほど良く学習している。
4:良い :解答は日本語であるが、骨の名称のみならず機能の理解は充分である。内容の一部に間違いはあるが、用語をラテン語または英語で答えており、評価できる。
自分と比較して良く学習している。
3:合格 :解答は日本語であるが、機能等の内容の理解は充分である。
自分と比較して同じ位良く学習している。
2:もう少し努力:医学部の学生としてはもう少しできるはずだ。
  自分と比較して少し学習不足。
1:かなり努力 :努力が足りない
  自分と比較して全く学習不足。


学生による採点を試みての反省点
1)学生は5段階評価で1を付けることは無かった。この点を学生に問い正すと、「同級生には良い点は付け易いが、悪い点は付けにくい」との回答であった。この点は無理も無いと思われる。しかし、学生による採点と同時に行った教官(私)の採点とはほぼ同じような傾向を示し、教官の5段階を学生が4段階で付けた結果になった。

2)発表の効率はさすがに良く、12組のそれぞれで1人が発表するので、全員が発表するのに24分しかかからない。2時間で全員4問発表することになり、発表の練習としては効率的であった。医学部の学生は、将来医者となり患者さんと話すことが必要である。筆記試験では良い点が取れても面接試験では手が震えて十分な実力を出せない学生が毎年10名以上いる。特に真面目な学生に多い。そのような学生に面接試験によるストレスを与えることは解剖実習以外では少ない。教官による面接試験に比較すると少しストレスは少ないようであるが、人前で発表する機会の少ない学生にとっては複数の学生に4問発表して採点されるというのは結構良い訓練と思われた。

3)採点結果は学生に公開し、本試験方法についての感想を求めたところ、不満はほとんど無かった。学生同士の好き嫌いの影響が出ることも予想されたが、点数は16人の採点の合計として加算されていくのであまり関係無いようで、不公平感は少ない。むしろ勉強の足りなかった学生にとっては甘くしてもらったという感じのほうが強いのかもしれない。

4)1)に書いたような「同級生には厳しい点は付けにくい」点も含め、十分な勉強をしていない学生も採点に加わることは、全体的に採点を甘くすることになる。学生の採点を過剰評価してはいけないと思われるので頻回にある小テストを学生同士、節目の中テストと最終テストを教官で行った。最終合否判定には学生採点40%、教官採点50%、主席点10%程度で判断した。

5)この方法による予想外の収穫は、実習中の学生同士のディカッションが多くなってきたことであろう。学生同士が教え合い、批判し合って解剖実習を進めており、良い雰囲気だと思われる。

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骨学実習の検問題

1.脊柱・胸郭

A1. 椎骨の基本構造及び脊柱の弯曲について説明しなさい。

A2. 頸椎、胸椎、腰椎を比較してその違いを述べ、第一・二頸椎の構造を説明しなさい。

A3. 胸郭を構成する骨を組み合わせることができるか?胸骨角の臨床的意味を説明しなさい。

A4. 肋骨と椎骨の関節について説明しなさい。呼吸時の肋骨の動きを説明しなさい。

2. 上肢

B1. 上肢帯の骨(鎖骨、肩甲骨)を解剖学的正位において関節させた状態での、二つの骨の位置関係および上腕骨はどこに関節するか?また、関節窩、肩峰、烏口突起、肩甲棘を生体(自分の体)で説明しなさい。

B2. 上肢帯と下肢帯を比較して、上肢の運動の自由度が高い理由を説明しなさい。

B3. 自由上肢の3つの骨(上腕骨、橈骨、尺骨)を関節させ、肘関節での運動を説明しなさい。さらに、回内・回外運動はどの関節によって実現されているか説明しなさい。

B4. 第一(母指)手根中手関節は、他の手根中手関節と比較してどのような特徴があるか説明しなさい。また、それはどのような運動を可能にするか、説明しなさい。

3. 下肢・骨盤

C1. 大腿骨を自分の足に投射したとき、どのような位置・角度になるか。その角度はどのような意味を持つか?大転子と大腿骨頭の位置は、生体ではどこになるか?脛骨と腓骨はどのように関節するか?腓骨にはどのような機能があるか説明しなさい。

C2. 解剖学的結合線・真結合線(産科学的結合線)・対角結合線を説明しなさい。また、生体で真結合線の長さを求める方法を説明しなさい。

C3. 骨格標本の性別を鑑別し、その根拠を説明しなさい。

C4. Jacoby's lineとは何か説明しなさい。

4. 頭蓋

D0. 脳神経と主な血管が頭蓋底を通過するその経路を答えなさい。

D1. 内頭蓋底を説明しなさい。(神経・血管の走行も)。

D2. 外頭蓋底を説明しなさい。(神経・血管の走行も)。

D3. 眼窩を構成する骨の種類を説明しなさい。

D4. 副鼻腔の種類と鼻腔内への開口部を説明しなさい。

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解剖実習口頭試問

頚部・胸腹部試問内容

・頸神経叢の根と皮枝・筋枝。皮枝は分布範囲、筋枝は支配する筋。体表から見えるマーカーについて。

・頸動脈鞘の中の構造(総頸動脈、内頚動脈、迷走神経、交感神経幹;ラテン語か英語でも)。同定の根拠と行き先、頭蓋底を通過する孔、神経については機能も。

・大胸筋と小胸筋、特に大胸筋の部分・作用と支配神経。鎖骨下に見える静脈、動脈、神経。肋間神経の皮枝について。

・腹壁を構成する筋(4種)の名称・起始・支配神経、機能的な違いを説明。前鋸筋と外腹斜筋との噛み合い。腹直筋の裏側の構造について(上・下腹壁動脈、腹直筋鞘の後葉)。

上肢・背部試問内容

腹側

1.腕神経叢の構成、腋窩神経・筋皮神経・正中神経・尺骨神経・橈骨神経の上肢に おける走行。斜角筋症候群や胸郭出口症候群とは?上腕骨外科頚骨折、同骨幹部骨折、同顆上骨 折の際、障害を受けやすい神経はそれぞれ何でその際の症状は?

2.前腕屈側の筋群、手根管を通るものと通らないもの。手根管症候群とは?浅指屈筋と深指屈筋の停止の関係はどうか?虫様筋の起始と停止はどこか?

3.肘関節を屈曲・伸展する筋群、前腕を回外・回内する筋群。神経支配。

4.前腕伸側の筋群の同定。テニス肘(上腕骨外側上顆炎)と関連する筋。

5.手掌・手背の知覚神経分布、特に固有支配域。尺骨動脈と橈骨動脈の手掌におけ る吻合。母指の対立に働く筋群について。

6.手根関節を屈曲・伸展する筋群とその神経支配。正中・尺骨・橈骨神経の麻痺の 時に見られる手の状態について。

背側

1.体表解剖(隆椎、棘突起、腸骨稜、ヤコビ線、腰椎穿刺について)。広背筋、聴診三角、腰三角について。

2.肩関節を動かす背側の筋群について。外側腋窩隙、内側腋窩隙について。

3.回旋腱板筋について。

4.体幹の背側から起こって上肢帯に至る筋群について。

5.肩甲骨の上下運動、回旋運動、横滑りを起こす筋群について。

下肢試問内容

腹側面

1. 股関節を屈曲する筋とその支配神経は?その筋の前を走行する神経は?浅鼠径輪(鼠径管)と大腿輪(大腿管)はそれぞれどこか?。

2. 大腿の前面にある筋は?。その頭はそれぞれどれで何と言うか?。停止はどこ か?。その筋の「腱反射」はどのようにして調べるか?

3. 大腿を内転する筋について説明しなさい(名称、支配神経)。内転筋管とはどこで、何が通るか?。

4. 下腿の前面にある筋を列挙し、その支配神経を述べよ。長腓骨筋の停止はどこで、その筋の作用は?

背側面

5. 殿筋群について、名称と支配神経、筋の作用を説明しなさい。特に、中殿筋の麻痺では何が起こるか?

6. 大腿を外旋する筋群について説明しなさい。停止はどこか?。坐骨神経はどこから出て、何という神経に分かれるか?総腓骨神経の麻痺のときの症状はどういうものか?

7. 大腿の後面にある筋について、名称と支配神経、作用を説明しなさい。膝窩で大腿動脈が分かれた後の経過を示しなさい。

8. 下腿の後面にある筋について、名称と支配神経、作用を説明しなさい。

9. 固有背筋(板状筋・脊柱起立筋)と後頭下三角について。

胸腹部内臓試問内容

・吸気のメカニズム(横隔膜と横隔神経、肋間筋、胸膜腔、胸膜洞)

・肺について(肺尖・肺底、各葉の区分と名称、主気管支と肺門の左右差、肺門部での管の同定、肺の内部で気管支と伴行するのは?、気管支動脈)

・心臓について(心膜系の名称、体表から見た各部屋の位置、冠動脈の起始と走行、各弁の名称と構造、卵円窩、心房中隔・心室中隔、心臓神経叢)

・縦隔について(椎骨動脈、甲状腺・上皮小体、上下に通過・貫通している構造[迷走神経、横隔神経や胸管も]、交感神経幹と星状神経節と大・小内臓神経、食道と気管・気管支と大血管の位置関係、食道の生理的狭窄部食道と左右の迷走神経、反回神経と動脈の関係の左右差、胸腺)

・動脈について(下行大動脈[胸大動脈+腹大動脈]の主な臓側・壁側枝、腹腔動脈の主な枝、上腸間膜動脈の分布域、下腸間膜動脈の分布の下限)

・静脈について(門脈の主な枝、門脈が運ぶもの=消化管・脾臓・膵臓から何が肝に運ばれてくるか?、門脈圧亢進時の側副血行路はどこを通る?、上大静脈・下大静脈・奇静脈)

・消化管と腹膜(in situ での消化管の位置関係、(胃間膜)・腸間膜、大網・小網とは?、網嚢・網嚢孔はどこ?、十二指腸空腸曲・回盲部・結腸曲、Treitz の靭帯とはどこ?、McBurney の点とはどう定義され何を意味する?、Douglas 窩とはどこでその臨床的な意義は?)

・消化管の各所での、逆流防止機構について

・胃について(各部の名称=噴門・幽門・胃底・胃体・幽門部・幽門前庭・胃角・大弯・小弯・大網・小網、主な動脈の走行、胃の筋層=3層)

・腸について(小腸と大腸との違い←外面・内面、結腸の区分、回盲弁、盲腸と虫垂、Meckel 憩室はあったか?、Peyer 板はわかる?)

・肝/胆/膵について(肝の四葉の境界と名称、肝門と肝門三つ組と肝静脈の位置関係、肝の内部で門脈と伴行するのは?、膵臓の各部の名称、胆道と膵管の各部の名称、Vater 乳頭・十二指腸縦ヒダ・Oddi の括約筋)

・腎と尿路と副腎(腎門部での管の位置関係、割面において各部の名称、尿管の走行とその生理的狭窄部、腎静脈の左右差、副腎静脈の左右差、副腎の皮質と髄質はわかったか?、副腔動脈の起始部にある神経節群)

正統解剖実習・最終試問の要点

正統解剖実習 最終試問の要点

◎頭部

・脳神経12対の機能と頭蓋底での走行
・脳底部の動脈と静脈
・外眼筋と眼球運動
・眼窩内の動脈や神経・神経節

・脳神経12対と大血管の頚部における走行
・鼻腔と副鼻腔の構造、特に後者の前者への開口部
・側頭下窩
・翼口蓋窩、翼口蓋神経節、翼突管
・外耳、中耳、内耳の構造
・耳管と中耳との関係、耳管と咽頭との関係、耳管の調節
・喉頭の構造
・咽頭の構造
・口腔内の構造
・舌の筋肉とその支配神経、舌の乳頭
・舌の味覚と触覚の神経分布
・涙の流出経路

◎関節

・肩関節、肘関節、膝関節、股関節について;

   関節を構成する骨と靭帯
各関節の運動とそれを可能にする筋群
それら筋肉の神経支配、それらが麻痺したときの症状
・このハンドブックにある事項をよく読んで学習すること!

◎骨盤内臓:特に男女の違いと対応関係について

腎臓、尿管、膀胱、尿道
排尿させる筋・排尿(尿失禁)を防ぐ筋
尿生殖隔膜、骨盤隔膜:どういう構造でできているか?
膀胱・尿道の括約筋
尿管の走行と生理的狭窄部
直腸、肛門;肛門部の括約筋
骨盤部の腹膜とダグラス窩
内腸骨動脈の臓側枝

 ♀ 子宮、卵巣、卵管、膣、陰核:膣内の内診(何を触れるのか?)
 ♂ 精巣、精索、前立腺、精嚢、陰茎:直腸診(何を触れるのか?)
精巣と卵巣の動静脈・リンパ管の流れ、子宮の動静脈とリンパ管

 発生 前腎・中腎・後腎、中腎管(Wolf 管)、傍中腎管(Mueller 管)
    精巣・卵巣下降、卵巣導帯の名残と子宮円索、鼠径管を通る構造

○骨盤部の骨と神経と血管と筋

 骨盤を形成する骨、ヤコビ線と腰椎、腰椎穿刺
 真結合線(産科学的結合線)・解剖学的結合線・対角結合線、岬角

 骨盤部の自律神経
 腰仙骨神経叢、坐骨神経、上殿神経、下殿神経、閉鎖神経、陰部神経

 精巣・卵巣動静脈、
 総腸骨動脈、外腸骨動脈、内腸骨動脈、閉鎖動脈、上殿動脈、下殿動脈、
 臍動脈(索)、内陰部動静脈、直腸の動静脈、膀胱・陰茎の動静脈

 腸腰筋、内閉鎖筋、外閉鎖筋、肛門挙筋、深会陰横筋


脳解剖試問内容

(前半)

1. 錐体路

2. 毛帯路

3. 脊髄視床路

4. 視覚系の反射弓

5. 脳血管・脳脊髄液の流れ

6. 大脳(皮質)の機能局在

(後半)

1. 小脳の入出力

2. 錐体外路

3. 視覚・聴覚路

4. 伝導路障害

5. 脳神経12対

6. 大脳辺縁系

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