| 学籍番号※ （半角英数字） |
|
| 氏名※ |
|
| メールアドレス※ |
|
| 施設名※ |
|
| 評価日※ |
|
| Q1 診療実習（外来）※ |
|
Q2 看護実習（外来）※
（問診・血圧測定・採血など） |
|
| Q3 看護師との訪問看護※ |
|
| Q4 超音波・内視鏡検査（外来）※ |
|
| Q5 医師との訪問診療（往診）※ |
|
| Q6 診療所実習（移動診療車含む）※ |
|
| Q7 看護実習（病棟）※ |
|
| Q8 採血実習※ |
|
| Q9 在宅カンファレンス※ |
|
| Q10 介護実習（施設）※ |
|
| Q11 特別養護老人ホームの回診※ |
|
| Q12 健康教室（予防医療）※ |
|
| Q13 臨床検査実習※ |
|
| Q14 介護保険に関する講義※ |
|
| Q15 理学療法実習※ |
|
| Q16-1 他に経験したもの※ |
|
| Q16-1 他に経験したものの評価※ |
|
Q17
地域医療の明るい面を話してくれた※
（スタッフについて） |
|
Q18
地域医療の困難さを話してくれた※
（スタッフについて） |
|
Q19
地域医療の問題点を解決してくれた※
（スタッフについて） |
|
Q20
地域医療について意見を持っている※
（スタッフについて） |
|
Q21
学習意欲や関心をかきたてられた※
（スタッフについて） |
|
Q22
実習施設は快適に過ごせる※
（衣食住、時間外） |
|
