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オランダ留学体験記　〜その5〜

倉田聖

たまには真面目な話も・・

J先生（PhD course fellow, cardiologist）がCAGのシネ画像を見せてきて

CAG：　LCX#11: 50-70%狭窄が一か所のみ

J：「これどう思う？」

A：「LCX近位に中等度狭窄だよね、それで？」

J：「手術するんだよ」

A：「（CABGはないはずのなので）心臓・大血管、脳血管の手術、大腿骨頭OPなど出血のリスクが大きい時はリスクになるかもしれないね、そうでない限りこれくらいはCADの治療なしでOPにいけるはず」

J：「AVRするんだけど、LCXの治療はどうしたらいいと思う？」

A：「stress MPIは？」

J：「やっていないみたい」

A：「（それくらいやって相談しろよ）虚血が出れば何かしたらいいんじゃない？」

J：「治療は？」

A：「1VDだからPCIが通常だけど・・」

J：「治療した方がいいわけ？」

A：「虚血が出ないとやる必要ないし、実際このレベルだったら迷うくらいの程度だよね」

J：「どういうこと？」

A：「先にPCIしてしまうと、抗血小板剤を二種類必要になるので、AVR時のminor bleedingのリスクになるし・・・」

J：「はっきりせえへんなー」

A:：「CABG+AVRでは、LCXのCABGが心臓を反転させるリスク（いろんな合併症あり）があるし、LCXの1VDにCABGのは大げさすぎるよ」

J：「じゃ、どうすればいいと思う？」

A：「この患者知っている人？」

J：「少しね」

A：「（家族もしくは知り合いってことね）、もしこの患者が自分の親だったら、これくらいの狭窄では明らかな虚血まで出ないかもしれないので、MPIで証拠がない限りはAVRの治療を先に専念してもらう、そして術後にMPIをやって虚血があるなら、ゆっくりPCIという方針を考えると思う」

J：「Aのいうことは、はっきりせえへんな(unclear)～」

A：「（こういう答えを求めていないのか？）　この人症状あるの？」

J：「ない、だから迷うよねー」

A：「DMは？」

J：「あるみたいー」

A：「だったら症状なんかアテにならないやろー、負荷ECGやった？」

J：「結果がないからまだみたい、けど負荷ECGの診断能は低いよね」

A：「それでも出たら虚血でいいじゃん」

J：「じゃあ、やるように言うておくよ」

反省点：

１．DMありで、負荷ECGなし、負荷MPIの結果がない状態で、相談持ってこられても何の議論もならない・・・（ほんとはAS合併の状態は虚血が出やすいので、CADが過大評価されることもある・・・・ASのリスクを先に考慮すべき）

２．AHAガイドライン上、非心臓手術であれば8METSの運動対応能があればCADの治療なしでも大丈夫など、ガイドライン・EBMっぽいことを基本に話した方がよかったかも

３．「自分の親だったら・・」などの言い回しは、彼らにはあまり響かない日本人っぽい表現だったかもしれない

４．高度狭窄でなければ、本来の冠動脈（この場合LCX)の血流が強いと、CABGの開存が長期に望めないなど、実臨床のことを伝えるのは、お国と術者の違いもあるので一概にも言えないし、それまで説明する語彙力もまだないし・・・

こういう日もあります・・・