申請書ダウンロード

愛媛大学医学部附属病院様式のダウンロード

愛媛大学医学部附属病院では「新たな治験活性化5カ年計画」に基づき、2008年5月1日より統一書式を採用しています。統一書式は「社団法人日本医師会 治験促進センター」より入手をお願いします。
その他の愛媛大学医学部附属病院様式は下記よりダウンロードしてください。

治験関係

様式番号 書類名 作成者 提出先 ダウンロード
愛媛大書式
1
受託研究費算定内訳書 治験事務局   word pdf
愛媛大書式
2-1
受託研究契約書(2者契約) 治験事務局   word pdf
愛媛大書式
2-2
受託研究契約書(3者契約) 治験事務局   word pdf
愛媛大書式
3
受託研究変更契約書 治験事務局   word pdf
愛媛大書式
4-1
同意書 治験責任医師 臨床研究支援センター・被験者 word pdf
愛媛大書式
4-2
同意書(2冊目) 治験責任医師 臨床研究支援センター・被験者 word pdf
愛媛大書式
5
負担軽減費振込依頼書 治験責任医師 臨床研究支援センター・被験者 word pdf
愛媛大書式
6
医薬品等引渡書 治験依頼者 病院長 word pdf
愛媛大書式
7
医薬品等受払簿 医薬品等管理者 臨床研究支援センター word pdf
愛媛大書式
8
モニタリング・監査実施結果報告書 治験依頼者 病院長 word pdf
愛媛大書式
12
被験者への支払いに関する資料 治験依頼者 病院長 word pdf
愛媛大書式
13
旅行依頼 治験依頼者 病院長 word pdf
愛媛大書式
14
治験概要 治験依頼者 治験事務局 word pdf
愛媛大書式
15
責任医師・分担医師の要件に関わる申告書 治験責任医師 治験事務局 word pdf
愛媛大書式
16
モニター・監査担当者名連絡票 治験依頼者 病院長 word pdf
ポイント算出表(治験・医薬品) 治験依頼者 治験事務局 excel
ポイント算出表(治験・医療機器) 治験依頼者 治験事務局 excel
ポイント算出表(治験・再生医療等製品) 治験依頼者 治験事務局 excel
ポイント算出表(製造販売後臨床試験) 治験依頼者 治験事務局 excel
治験薬管理費ポイント算出表(治験・医薬品) 治験依頼者 治験事務局 excel